xx医保中心：

　　本人，身份证号码：，因事不能亲自至东莞市医保中心办理等事宜，今委托(身份证号码：)为本人的代理人，代理本人办理相关事宜，望贵局给予办理。

　　委托期限：自委托书签署之日起至委托事项办妥之日止。

　　委托人：(签名，并盖指模)

　　受托人：(签名，并盖指模)

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