一、适用范围

全院各临床、医技科室。

二、人员设置及要求

（一）设置人数原则：床位总数在500张以上，感控督查员人数参照住院床位数的1%-2%标准配备（不低于10人）；床位总数在100张以上，500张以下，感控督查员人数参照住院床位数按不低于2%标准配备（不低于5人）；床位在100张以下的医疗机构，至少配备感控督查员2名。根据此原则由科室上报人员，感控科经培训考核后进行确定。

（二）感控督查员要求工作认真细致，业务能力强，有一定的医疗、护理、感染控制及相关医学专业技术背景，熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准。

（三）须熟知个人防护用品的使用方法、穿脱流程，知晓发生职业暴露后的处置流程等感染防控知识。

（四）感控督查员接受医疗机构感控管理部门领导和管理，由感控管理科进行培训，经培训合格后兼职开展工作。

（五）人员应相对固定，动态调整，每年将进行一次考核后调整。

三、工作职责

（一）感控督查员主要负责监督院感防控各项制度、措施的具体落实，协助感控管理部门开展院感日常工作。

1.对照《病区医院感染管理规范》，通过明察暗访的方式，对医疗机构病区医院感染管理小组的工作进行督查，督促病区（科室）医院感染管理小组履职尽责。

2.在医疗机构感控管理部门的组织下，共同确定本科院感防控薄弱环节（包括新冠防控点），并对于薄弱环节每日进行科室内自查，并将自查结果上报感控科；每月至少进行一次院感防控工作交叉互查，并向医院感染管理委员提交工作报告。

3.检查对象应涵盖诊疗活动涉及的所有科室、部门和人员，检查内容应涵盖医务人员防护及行为规范、患者防护落实情况，空气、物表、环境消毒、医疗废物处理和传染源隔离等院感防控措施的落实情况。

4. 检查重点：发热门诊、传染病区、门急诊、重症、呼吸、消化、儿科、手术室等重点科室、重点环节院感防控措施落实情况。

5.重大疫情期间感控督查员实行24小时轮流值班制。

（二）感控督查员本科室内具体督查任务：

1.规范和指导本科室工作人员防护用品的正确使用，发现问题及时纠正，必要时监督穿脱防护用品。

2. 督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生规范和做好医疗废物管理。

3. 监督和纠正医务人员在进行各项诊疗护理操作行为时的危险因素。

4. 监测医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。

5.随时督导本科室医护人员的健康状况（每日两次测量体温和呼吸道症状并记录）和精神状态的监测的落实，及时缓解医护人员的紧张情绪。

6. 督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。

7. 随时发现本科室感染防控危险因素并进行上报，提出参与改进意见或建议。

8.与科室感控小组成员相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

四、管理要求

（一）组织构架

组长：主管院长

副组长：感控科主任及专职感控人员

成员：所有感控督查员

（二）感控管理部门负责对感控督查员开展相关知识培训及考核，至少每季度一次培训考核或会议，有新规范指南出台尽早培训。每两年至少组织一次感控督查员应急演练活动，不断提高感控督查员知识能力水平。

（三）每季度对感控督查员的工作情况进行考评，每年对感控督查员工作进行综合考核评价，根据评价结果进行调整。

五、组织保障与监督

（一）将感控督查员管理纳入医疗质量管理的重要内容，将感控督查员配置情况纳入医院绩效考核。

（二）按《病区医院感染管理规范》要求设置病区医院感染管理小组，切实履职，自觉接受感控督查员的督导。

（三）建立感控督查员激励和保障机制。提高奖金点数，对于工作成绩突出的督查员给予证书，作为年终评优加分，晋升职称的一项标准。

（四）强化感控督查员的监督责任。对感控督查员履职尽责不到位，科室不重视感控工作、不落实感控基本要求、不按规定配备感控督查员，导致出现院内感染事件的，按规定对科室负责人和相关责任人严肃追责。